Данная информация не может использоваться для самостоятельного лечения.
Все назначения лекарственных препаратов должны обсуждаться с лечащим врачом.
Рождение желанного ребёнка часто воспринимается женщинами как одно из наиболее радостных событий в жизни. Материнство, пускай и сопряжённое с многочисленными трудностями и волнениями, всё-таки, обычно, считается в общественном сознании счастливым временем.
Однако, нельзя забывать, что послеродовой период является сильным триггером, способным привести к обострению или манифестации у матери ряда ментальных расстройства. После родов ментальное состояние женщин крайне уязвимо, что может способствовать проявлению у них тревожных заболеваний или актуализации депрессивных расстройств. В таких ситуациях встаёт вопрос о целесообразности назначения антидепрессантов в период грудного вскармливания с учетом всех возможных рисков для новорожденного ребёнка.
Информация о безопасности психотропных препаратов при грудном вскармливании основана на данных ряда исследований, которые различаются по многим параметрам: тяжесть материнской психопатологии, дозы принимаемого лекарства, начало и продолжительность воздействия лекарства на младенца, подвергались ли младенцы одновременному воздействию нескольких лекарств, а также находились ли младенцы на исключительно на грудном вскармливании. Побочные эффекты (например - раздражительность, плохой аппетит или нарушения сна), наблюдаемые у младенцев, чьи матери принимают антидепрессанты, очень неспецифичны и могут быть вызваны другими причинами, такими как вирусные инфекции.
Пациенток с послеродовыми психическими расстройствами, которым требуется назначение антидепрессантов, как правило, не следует отговаривать от грудного вскармливания, поскольку польза от грудного вскармливания в большинстве случаев перевешивает незначительные риски, связанные с приёмом антидепрессантов.
Многие клинические руководства сходятся на том, что приоритетом всегда является максимально эффективное лечение послеродовых ментальных расстройств. Послеродовая депрессия несёт множество рисков как для матерей, так и для их детей, что может проявляться в плохом контакте матери и ребёнка и не оптимальных методах воспитания, характеризующихся равнодушием, пренебрежением и, даже, агрессией.
Кроме этого, послеродовая депрессия матери ассоциируется с неблагоприятным нейроповеденческим развитием, включая задержку когнитивного развития ребенка. Хотя достаточно трудно отличить негативные последствия психотропных препаратов на младенца от воздействия на младенца заболевания матери, в настоящее время эксперты сходятся во мнении, что начало или продолжение приема антидепрессантов способствует сохранению связи между матерью и ребенком.
Потенциальные риски для ребенка от воздействия антидепрессантов через грудное молоко включают токсичность лекарств и неустановленные долгосрочные последствия для нейроповеденческого развития. Все психотропные препараты попадают в грудное молоко в различных количествах и, таким образом, передаются ребенку. Однако, количество лекарств, выделяемых в грудное молоко, сильно различается у разных пациенток. Дополнительная осторожность в отношении воздействия антидепрессантов при грудном вскармливании требуется для недоношенных детей, чья способность метаболизировать лекарства существенно снижена.
Ниже перечислены общие принципы, которые следует учитывать при выборе психотропного препарата для кормящих грудью пациенток:
- Женщины, которые успешно лечились антидепрессантами во время беременности, не должны менять лекарство во время грудного вскармливания, так как воздействие антидепрессантов на плод значительно существеннее, чем на грудного ребенка при кормлении.
- Послеродовые пациентки, которым назначают фармакотерапию, должны лечиться теми препаратами, которые были эффективны для них в прошлом. Использование другого антидепрессанта может быть связано с риском отсутствия терапевтического ответа.
- Воздействие антидепрессантов на младенцев через грудное молоко можно уменьшить выбирая лекарства с более коротким периодом полураспада и большим связыванием с белками.
- По возможности, следует избегать психотропной полипрагмазии, а матери должны ограничить приём других лекарств. Например, следует свести к минимуму использование ими не стероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
- У кормящих женщин лечение антидепрессантами следует начинать с самой низкой эффективной дозы и медленно титровать, поскольку воздействие на младенцев через грудное молоко может быть дозозависимым. Тем не менее, нельзя забывать, что главная цель лечения – облегчить болезнь максимально быстро.
Младенцев, подвергающихся воздействию антидепрессантов через грудное молоко, необходимо контролировать на предмет нежелательных явлений, таких как раздражительность, возбуждение, чрезмерный плач, плохая прибавка в весе или нарушения сна.
При подозрении на имеющиеся нежелательные явления у младенцев матерям следует немедленно уменьшить или приостановить грудное вскармливание. Это может позволить клиницистам определить, вызваны ли данные эффекты материнскими лекарствами.
Многочисленные исследования и обзоры пришли к выводу, что риски для младенцев от большинства антидепрессантов несущественны, потому что частота выявляемых побочных эффектов достаточно низкая.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), вероятно, являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами кормящим матерям. Среди этой группы препаратов пароксетин и сертралин могут быть наиболее предпочтительными вариантами для кормящих женщин, поскольку было выявлено, что их серкретируемое количество в грудном молоке меньше в сравнении с другими СИОЗС. В других исследованиях было установлено, что флуоксетин и циталопрам в больших количествах обнаруживаются в сыворотке младенцев. Однако эти данные не говорят о том, что женщин, принимавших один из этих антидепрессантов во время беременности, следует переводить на другой СИОЗС во время кормления грудью.
В целом, современные клинические руководства и результаты исследований говорят о том, что все СИОЗС могут быть совместимы с грудным вскармливанием, а нежелательные побочные эффекты у младенцев представляются очень редкими и неопасными. Настороженность следует сохранять в отношение флуоксетина, так как он имеет длительный период полувыведения (от четырех до шести дней при хроническом применении) и может с большей вероятностью накапливаться в сыворотке грудных детей по сравнению с другими СИОЗС.
Что касается антидепрессантов СИОЗСиН, то венлафаксин и его метаболит десвенлафаксин на основании ряда обзоров расцениваются как относительно безопасные для использования кормящими женщинами ввиду отсутствия сообщений о вызываемых ими выраженных побочных эффектах. Однако, их влияние на младенцев выше, чем у некоторых других антидепрессантов. Дулоксетин тоже может быть совместим с грудным вскармливанием, хотя доказательства его безопасности немногочисленны. О совместимости милнаципрана с кормлением грудью неизвестно ввиду малого количества информации о его применении кормящими женщинами.
Атипичные антидепрессанты изучалось в гораздо меньшем объёме. Нет достаточной информации о безопасности применения кормящими женщинами агомелатина и вортиоксетина. Миртазапин и тразодон на основании ряда низкокачественных и немногочисленных обзоров были расценены как относительно безопасные для применения во время грудного вскармливания.
Большинство трициклических антидепрессантов также считаются безопасными для применения кормящими женщинами, поскольку их воздействие на младенцев оценивается как относительно низкое, а о серьезных побочных эффектах у грудных детей не сообщалось. Для женщин, которые начинают прием трициклических антидепрессантов во время лактации, нортриптилин обычно рассматривается как самый предпочтительный вариант. Амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин и имипрамин тоже совместимы с грудным вскармливанием, что было продемонстрировано многими небольшими исследованиями. Исключение составляет доксепин, который, как правило, не назначают кормящим женщинам. Его активный метаболит имеет длительный период полувыведения и может быть опасен из-за высокой кумуляции у грудных детей.
Подготовлено по материалам:
British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum, 2017
https://www.researchgate.net/publication/316462393_British_Association_for_Psychopharmacology_consensus_guidance_on_the_use_of_psychotropic_medication_preconception_in_pregnancy_and_postpartum_2017
CANMAT Depression Guidelines. 2016
https://www.canmat.org/2019/03/17/2016-depression-guidelines/
Mary C Kimmel, MDSamantha Meltzer-Brody, MD, MPH.
Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding
https://www.uptodate.com/contents/safety-of-infant-exposure-to-antidepressants-and-benzodiazepines-through-breastfeeding