ДПТ — как диалектическая поведенческая терапия (так же часто встречается вариант названия ДБТ - диалектическая бихевиоральная терапия) - это комплексный метод помощи клиентам для достижения психологического и эмоционального благополучия.
ДПТ считается частью зонтичного «когнитивного подхода», и сама создатель метода, Марша Линехан, изначально начинала практиковать как когнитивный терапевт, получив образование в классической модели Аарона Бека. Отказалась от когнитивной терапии и предложила свою собственную она только потому, что для отдельных групп пациентов классические схемы и протоколы, разработанные в КПТ оказались малоэффективными. Это касается прежде всего людей с хронической суицидальностью (многочисленными попытками с серьезными намерениями), агрессивным или аутодеструктивным поведением.
Параллельно с тем, как автор метода начинала свою практику, сначала в Америке, а потом и во всем мире, многие работники сферы психического здоровья вели борьбу за создание «промежуточного звена» между классическими определениями «неврозов» (малая психиатрия) и «психозов» (большая психиатрия). В 1980 году их работа увенчалась успехом и в DSM-Ш был принят диагноз «пограничное расстройство личности». Термин вызывает споры и по сей день. Например, для ПРЛ обнаружено 256 возможных комбинаций критериев диагностики (New, A. S., Triebwasser, J., & Charney, D. S. (2008), что делает постановку диагноза очень непростым. Другим участникам спора непонятно, почему пограничное расстройство личности, в то время, как, во многом, это - расстройство адаптивного функционирования, а какое отношение он имеет к личности - непонятно. Эти споры, сами по себе важные, в контексте данного рассказа избыточны. Важно, что ДПТ очень быстро стал максимально применим именно для этих случаев - когда речь идет о грани между психиатрией и условно «психологическими» проблемами. При этом на «территории» «большой психиатрии» - при БАР, при шизофрении и ряде других нарушений ДПТ тоже активно применяется. Не с целью излечения, для таких диагнозов вопрос полного излечения в психиатрии на данный момент не стоит, а для социализации страдающего человека, его приверженности лечению, разделения человека и его заболевания, что позволяет тому достигнуть устойчивой ремиссии и прожить жизнь, наполненную радостью и смыслом.
В обратную сторону, для проблем непсихиатрических ДПТ показано при исправлении импульсивного поведения (например для терапии гнева), при терапии зависимостей, в ряде исследований показан выдающийся результат применения ДПТ для заболеваний депрессивного спектра. ДПТ эффективна почти для любого состояния, которое характерно сильной эмоциональной болью.
Отличия ДПТ от КПТ не сводятся только к тяжести состояния пациентов, существует хорошо описанная когнитивная терапия психозов (D.Meichenbaum, D. Kingdon и D. Turkington (1998) и особые протоколы для таких случаев. Основные отличия лежат глубже, в области методологии и глубинной философии метода. Если когнитивная терапия обязана своим существованием А. Бека и А. Эллиса, а философскую подоплеку берет в учениях стоиков, метод ДТП чтит своими духовными отцом другого замечательного психолога — Ф. Скиннера, а истоки его лежат в диалектике, в метафизике Гераклита. Хотя в ДПТ очень много техник и навыков посвящено работе с мыслями, основной прицел ДПТ - на поведении. Мысли важны, но основное решение прекращающее страдание - именно в изменении поведения, причиняющего эмоциональную боль.
В классической КПТ, как и в предваряющих ее стоиках, есть деление на «правильное» и «неправильное» поведение, на «правильное» и «неправильное» мышление, рациональные или иррациональные мысли. В рамках диалектического метода все противоположности принимаются имеющими право на существование и через единство и борьбу противоречий, образующими внутреннее единство и гармонию. Именно в искусстве осознавать эти противоречия, но не примыкать ни к одному из них, но искать то что их объединяет, состоит суть главного принципа ДПТ.
Следующее отличие - в отказе на акценте на рациональность. Многие практики ДПТ предназначены для переживания чувственного опыта, на уходе от некритического и довлеющего интеллекта. Например в одном из упражнений для развития навыка отвлечения участнику предлагается ряд невыполнимых утверждений - «Можете ли вы ощутить свою переносицу?» «Можете ли вы ощутить расстояние между ушами»? «Можете ли вы ощутить, как выше дыхание касается задней части ваших глаз?» Эти упражнения схожи с практикой коан-вопросов в дзен-буддизме, которые были направлены на переживанием послушником слома привычной картины мира, после которого он должен был обрести «саттори», т. е. просветление. В ДПТ цель практики иная — получить навык адекватного переживания противоречий, но общие черты - отказ от рациональности. Упоминание дзен неслучайно. Марша Линехан сама обучалась практикам «дзен» и творчески переработав их, включила в инструментарий ДПТ, по мере возможности «очистив» от мистической составляющей.
Вместе с тем, в полном согласии с духом диалектики, установив различие, перейдем к поиску объединяющего у ДПТ и когнитивной терапии.
Структурность и последовательность. При всей эклектичности ДПТ, работа в его рамках ведется в рамках строгих протоколов. Сама терапия состоит из трех частей. Первая - это групповое обучение навыкам ДПТ в рамках процедуры тренинга, вторая часть - идущая параллельно с первой, это индивидуальная работа с ДПТ-терапевтом, в которой терапевт учит, как интегрировать полученные навыки в жизнь клиента, для достижения им своих целей. В ДПТ также есть концептуализация, со строгим иерархическим разделением целей и задач, и работа, как и в КПТ, идет по согласованным с клиентам мишеням терапии.
Принцип научения. И КПТ и ДПТ относятся к научающим терапиям в противовес инсайт-ориентированным подходам. В КПТ акцент делается на изменении процедуры и стиля мышления, в ДПТ — научение пользоваться навыками, и, опять же, диалектическому способу смотреть на мир, чтобы присутствовать в ситуации противоречия, не переживая внутренний конфликт. В КПТ делается больший акцент на оспаривании убеждений клиента, в ДПТ - на практике радикального принятия и оценке функциональности, И КПТ и ДПТ являются директивными терапиями — они ведут клиента бережно и мягко, но последовательно и четко к тем целям, которые были клиентом вместе с терапевтом сформированы.
Антиисторичность. И КПТ и ДПТ с уважению относятся к прошлому клиента, но вектор их направлен в будущее. В настоящем есть поддерживаемое изменение. Прошлое может помочь нам понять, что сделало клиента таким, какой он сейчас, но понять истоки проблемы — это не главная и даже не первоочередная цель. Это может быть полезным в ходе терапии, но еще более полезным оказывается способствование изменениям. Особенности детского опыта и переживаний имеют принципиальную важность в некоторых направлениях КПТ(схема-терапия, терапия, основанная на сострадании), но не в ДПТ.
Доказательность. КПТ приобрела свою популярность не в последнюю очередь за счет того, что в рамках тысяч исследований она сверяла свою эффективность с другими подходами. ДПТ также находится в пуле одного из самых evidence-based психотерапий. Только за последние годы было проведено более 40 метаанализов (исследование, обобщающее другие исследования), подтверждающих высокую эффективность ДПТ в работе с суицидальным поведением (Christopher R DeCou, 2019), самоповреждением (Katrina G Witt, 2021), агрессивным поведением (Ciesinski NK, Sorgi-Wilson KM, 2021) и депрессией (Sharea Ijaz, 2018)
В целом, вопрос о том, является ли ДПТ отдельной терапией, ни на что не похожей, или веточкой сложного дерева когнитивных терапий (как считает сама создатель метода) — вопрос дискуссионный. Не существует психотерапий, которые подходили бы всем без исключения клиентам и у ДПТ, безусловно, есть свои ограничения. Равно, как существуют они и у КПТ, и у психоанализа, и у гуманистических психотерапий.
Для некоторых клиентов она отпугнет своей эклектичностью, некоторым она покажется крайне жесткой. Для других она, безусловно, может оказаться самым лучшим выбором, ее простота, логичность и основательность способны помочь человеку даже в очень сложных случаях и при переживании сильных эмоциональных невзгод прожить полноценную и яркую жизнь.