Проблемы сексуальной сферы жизни человека является предметом внимания многих отечественных и зарубежных исследователей, и неспроста, ведь одним из наиболее ярких критериев качества жизни является сексуальное здоровье, имеющее огромное значение в жизни каждого человека, супружеских пар и семей. Сексуальное здоровье характеризуется сложным и многоаспектным процессом, координируемым нервной, эндокринной и сосудистой системами.
В данной статье я хотел бы поговорить о возникновении сексуальных расстройств у людей, страдающих депрессивными расстройствами, о побочных эффектах приема антидепрессантов, вызывающих сексуальную дисфункцию, затронуть некоторые аспекты механизма их действия, а также рассмотреть возможные способы медикаментозной/немедикаментозной коррекции.
Причины и формы развития сексуальных расстройств
К развитию сексуальных расстройств могут приводить биологические, социальные и психологические факторы.
К биологическим относят:
- различные соматические заболевания (эндокринная патология, в том числе сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни мочеполовой системы и др.)
- травмы
- воздействие алкоголя или наркотиков
- генетическая предрасположенность
- прием лекарственных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, антипсихотики, мочегонные, гипотензивные и др.)
- культура
- духовность
- недостаток сексуального образования
- семейное окружение
- тревожные и депрессивные расстройства
- стресс
- усталость
- страх или чувство вины
- негативный сексуальный опыт
- сексуальное насилие
- сниженная самооценка
- недовольство своим телом или партнером
В структуре сексуальных дисфункций можно выделить следующие формы расстройств:
Расстройство сексуального влечения
- снижение полового влечения
- повышение влечения
- отсутствие влечения
- отвращение к сексу
Расстройство сексуального возбуждения
- эректильная дисфункция
- половая холодность
- фригидность
- недостаточное выделение вагинального секрета
- вагинизм
Расстройство фазы оргазма
- преждевременная эякуляция
- брадиоргазмия
- гипооргазмия
- аноргазмия
- уринарный оргазм
Сексуальные болевые расстройства
- диспареуния
- боль при половом акте
Механизм развития сексуальной реакции
Сексуальная активность человека модулируется рядом нейротрансмиттеров и гормонов, однако их точный механизм действия на 3 фазы цикла сексуальной реакции плохо изучен. Stephen M. Stahl предполагает, что нейротрансмиттеры, участвующие в трех стадиях (желание, возбуждение и оргазм) цикла сексуальной реакции человека, имеют разные механизмы действия.
На стадии 1 желания положительное влияние на сексуальное влечение оказывает: меланокортин, тестостерон, эстроген и дофамин(DA). Отрицательное влияние – пролактин, опиаты и серотонин (5НТ).
На стадии 2 возбуждение коррелирует с эрекцией у мужчин и с набуханием гениталий и выделением смазки у женщин. Несколько нейротрансмиттеров способствуют сексуальному возбуждению, включая оксид азота (NO), норадреналин (NE), меланокортин, тестостерон, эстроген, ацетилхолин (Ach) и дофамин (DA). Как и в случае с желанием, серотонин оказывает негативное влияние.
Стадия 3 (оргазм), связанная с эякуляцией у мужчин, ингибируется (подавляется) серотонином и облегчается норэпинефрином (норадреналин); дофамин и оксид азота могут оказывать слабое положительное влияние.
Половые гормоны (например, эстроген, прогестерон и тестостерон) существенно влияют на действие нейротрансмиттеров, которые модулируют сексуальное поведение. Эти взаимодействия, происходящие как на центральном, так и на периферическом уровне, объясняют сложную модуляцию желания, сексуального возбуждения и оргазма.
Распространенность сексуальных нарушений у людей, страдающих депрессивным расстройством.
Депрессия является одним из самых распространенных психических заболеваний во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, на 2017 год депрессией страдают 300 миллионов человек во всем мире.
Более чем у половины пациентов страдающих большим депрессивным расстройством (БДР), имеется та или иная сексуальная дисфункция. Например, сообщалось, что потеря либидо затрагивает 25-75% пациентов с БДР, в то время как расстройства влечения и возбуждения может наблюдаться у >50% пациентов, страдающих БДР.
Сексуальные дисфункции на фоне приема антидепрессантов.
Антидепрессанты — психотропные лекарственные средства, применяемые, прежде всего, для терапии депрессии и тревожных расстройств, оказывающие влияние на уровень нейромедиаторов, а именно серотонина, норадреналина и дофамина. Всем антидепрессанты по механизму действия можно разделить на следующие группы: 1- Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов (СИОЗС, СИОЗСиН, СИОЗН, СИОЗНиД); 2 - Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО); 3 – Агонисты рецепторов моноаминов; 4 – агонисты мелатониновых рецепторов
Значительный объем данных показывает, что антидепрессанты могут по-разному влиять на сексуальную функцию во многих аспектах, приводя к снижению либидо, расстройствам возбуждения и оргазмическим дисфункциям.
Стоит отметить, что сексуальные дисфункции часто остаются без внимания в повседневной практике, если клиницист сам напрямую не спрашивает пациента о наличии сексуального расстройства. Спонтанные сообщения пациентов об этом побочном эффекте, как правило, не превышают 15–20% , тогда как при активном расспросе это значение возрастает в 2-3 раза. Сексуальные дисфункции обычно вызывают дискомфорт у пациентов и / или их партнеров в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе. Поэтому аспект сексуальной переносимости следует тщательно учитывать при выборе антидепрессанта.
В разных исследованиях, типах антидепрессантов и фазах сексуальной реакции наблюдалась большая вариабельность. Прием препаратов с большим влиянием на серотонин (например, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин) часто связан со значительно более высокой частотой развития сексуальной дисфункции, возникающей при лечении, чем лекарства с преимущественно норадренергическим, дофаминергическим или атипичным действием (например, миртазапин, бупропион).
Примечательно, что, поскольку депрессия сама по себе может нарушать сексуальную функцию, сексуальная функция некоторых людей наоборот улучшается при приеме антидепрессантов. Например, в крупном клиническом исследовании женщины с депрессией, не получавшие лечения, имели более высокий риск испытать личный дистресс во время секса, чем женщины с депрессией на фармакотерапии антидепрессантами.
Ниже вы можете ознакомиться с данными метаанализа распространенности сексуальной дисфункции у пациентов, принимающих различные антидепрессанты:
МЕХАНИЗМЫ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
Секс — это больше, чем физический акт. Он также включает эмоциональные и психологические аспекты. Нормальный сексуальный цикл состоит из четырех последовательных фаз: желание, возбуждение, оргазм и разрешение. Этим фазам способствует взаимодействие нейротрансмиттеров, гормонов и пептидов. Различные классы антидепрессантов в разной степени влияют на все фазы цикла сексуальной реакции.
Поскольку большинство антидепрессантов модулируют концентрацию серотонина, обычно считается, что повышенный уровень серотонина снижает сексуальную функцию. Серотонинергические нервные окончания воздействуют на дофаминовые и норадреналиновые пути в головном мозге и подавляют их активность, оба этих нейротрансмиттера играют роль в фазах желания и возбуждения.
80% серотонина локализовано на периферии, где при повышенном уровне он напрямую снижает чувствительность в анатомических структурах репродуктивной системы, а также снижает эрекцию, образование вагинальной смазки, влияет на эякуляцию и оргазм. Подтипы рецепторов 5HT3 лежат в основе серотонинергической сексуальной дисфункции. Кроме того, серотонин ингибирует выработку оксида азота, который обычно играет роль в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой сети (включая сосудистую сеть репродуктивных структур), тем самым способствуя расширению сосудов и обеспечивая достаточное кровоснабжение половых органов во время цикла сексуальной реакции.
Вегетативная нервная система регулирует механические аспекты половой функции (например, оргазм и эякуляцию) и использует ацетилхолин (парасимпатическая и симпатическая системы) и норадреналин (симпатическая система). Многие антидепрессанты обладают некоторой эффективностью в отношении холинергических и альфа-1-адренорецепторов, тем самым подавляя вегетативную нервную систему и, следовательно, препятствуя нормальной половой функции.
Подробности, относящиеся к каждому классу антидепрессантов, приведены в таблице ниже.
Лечение побочных реакций
Существует множество фармакологических и немедикаментозных методов лечения сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов. Выбор стратегии основывается на различных специфических факторах, включая важность сексуальной активности в жизни пациента, степень выраженности сексуальной дисфункции, тяжести депрессии, реакции пациента на назначенный антидепрессант, ожидаемую продолжительность терапии, готовности пациента сменить препарат, или начать принимать дополнительное лечение.
Рассмотрим основные стратегии:
1. Ожидание ремиссии
Все фармакологические средства имеют период адаптации для привыкания к их нежелательным эффектам. По этой причине первым шагом в лечении сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов, является подход «ждать и наблюдать». У некоторых пациентов наблюдается частичное или полное улучшение в течение нескольких недель или месяцев. Однако у значительной части пациентов не наблюдается никакого улучшения даже после шести месяцев лечения.
2. Снижение дозы
Сексуальная дисфункция, вызванная приемом антидепрессанта, может быть связана с дозозависимостью. В этих обстоятельствах можно рассмотреть вопрос о снижении дозы применяемого лекарства с текущего уровня до минимальной эффективной дозы с учетом психического состояния пациента. В некоторых случаях снижение дозы серотонинергического препарата может уменьшить выраженность сексуальных расстройств, но усугубить депрессивные симптомы, повысить уровень тревоги или вызвать появление симптомов отмены антидепрессанта.
3. Смена антидепрессанта
Еще одним способом справиться с сексуальной дисфункцией является переход на антидепрессанты другого класса. Этот подход может обеспечить сохранение антидепрессивной эффективности при уменьшении сексуальной дисфункции. Было обнаружено, что переход с сертралина на нефазодон, тразодон, бупропион, или миртазапин значительно уменьшал сексуальную дисфункцию, связанную с приемом лекарства, без какого-либо ухудшения психического состояния.
4. «Лечебные каникулы»
Кратковременные перерывы в лечении, во время которых прием препарата частично или полностью прекращается в день или до предполагаемого полового акта. В повседневной клинической практике этот метод может быть частично полезен. По практическому наблюдению, для этого требуется не один день, а два-три. В то же время необходимо отметить, что перерывы в приеме лекарств могут нарушать терапевтическую эффективность и вызывать обострение симптомов депрессии. Поэтому при принятии решения о «лечебных каникулах» следует учитывать период полувыведения лекарства и взвешивать риски польза/вред. Также, следует упомянуть о риске механизации планирования полового акта. Это может привести к излишней тревоги по поводу сексуальной активности с требованием завершить ее в конкретный период времени.
5. Дополнительное лечение / Аугментация
Аугментация — это стратегия, используемая при различных психических расстройствах для повышения эффективности текущего лекарства. К текущей терапии антидепрессантами могут быть добавлены различные лекарства, чтобы помочь справиться с сексуальной дисфункцией. Дополнительная терапия является особенно привлекательным вариантом, когда пациенты хорошо реагируют на терапию антидепрессантами и не хотят рисковать потерей эффективности.
Ниже представлены некоторые варианты аугментации при различных сексуальных дисфункциях:
1. Добавление Бупропиона, Миртазапина или Миансерина (дисфункция желания, возбуждения, оргазма)
2. Аугментация агомелантином (дисфункция желания, возбуждения, оргазма)
3. Аугментация ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа, Силденафил, Тадалафил и Варденафил (дисфункция возбуждения, оргазма, эректильная дисфункция)
4. Аугментация арипипразолом (дисфункция желания)
5. Агонисты дофамина: Дексамфетамин, Ропинирол, Амантадин (дисфункция желания)
6. Антагонисты серотонина: Ципрогептадин (антагонист 5HT2A)
7. Стимуляторы рецепторов 5HT1A - Буспирон (дисфункция желания, возбуждения, оргазма)
8. Адреномиметики: Йохимбин, Пентоксифиллин, Флупароксан ( дисфункция возбуждения, оргазма)
9. Холинергические агонисты: Неостигмин, Бетанхол
10. Антиоксидантные пути и другие: Пикногенол (улучшает функцию эндотелия), Гинкго билоба, Шафран
11. Крем или гель с тестостероном
Небольшие РКИ с участием женщин и мужчин показали некоторую пользу. Необходимы дальнейшие исследования.
6. Нефармакологические способы лечения
Индивидуальная психотерапия.
Психообразование всегда играет важную роль в лечении депрессии и является необходимым инструментом при наличии стойких сексуальных дисфункциях. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – основана на формировании реалистичных ожиданий и гибких установок в отношении сексуальности. КПТ может быть полезна для управления негативными чувствами, которые могут иметь чрезвычайно негативное влияние на самооценку и представление человека о себе. Чувство сексуальной неадекватности может усугубить любое депрессивное заболевание и поставить клиента под угрозу несоблюдения. В когнитивно-поведенческой терапии клиенты могут рассказать об эмоциональном воздействии сексуальной дисфункции и получить психологическую и эмоциональную поддержку, при этом придерживаясь режима лечения.
Сексуальная терапия
Некоторые пациенты могут не захотеть менять свое лечение или могут не реагировать на предложенные стратегии облегчения сексуальных расстройств. В этих случаях желательно наладить сотрудничество с лицензированными врачами-сексологами, которые будут работать с пациентами по таким вопросам, как низкое желание, и которые смогут помочь пациентам научиться расширять свое представление о сексуальном удовольствии и сексуальной близости с партнером.
Физическая активность
По данным одного исследования, выполнение физических упражнений перед сексом, улучшает сексуальное желание и сексуальное удовлетворение у женщин. Улучшение физиологического сексуального возбуждения после интенсивной физической нагрузки, по-видимому, обусловлено увеличением активности симпатической нервной системы и эндокринными факторами. Постоянные физические упражнения, вероятно, косвенно повышают сексуальное удовлетворение, сохраняя вегетативную гибкость, что благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему и настроение. Положительный образ тела, благодаря постоянным упражнениям, также улучшает сексуальное благополучие.
Заключение
Депрессия является одним из самых распространенных психических заболеваний в мире и может повлиять на все аспекты жизни, включая сексуальное здоровье. Половина людей с нелеченой депрессией имеют симптомы сексуальной дисфункции. Тревога, беспокойство, чувство вины и плохое настроение являются частыми симптомами депрессии. Эти симптомы приводят к снижению либидо и могут физиологически повлиять на способность возбуждаться, поддерживать возбуждение и достигать оргазма. Антидепрессанты часто очень эффективны и даже спасают жизнь при лечении депрессии, но имеют и ряд побочных эффектов способных также вызвать то или иное сексуальное расстройство. Однако, с этими побочными эффектами можно эффективно справляться!
Чтобы помочь справиться с этими побочными эффектами, ваш лечащий врач может назначить вам более низкую эффективную дозировку антидепрессанта, попробовать перейти на другое лекарство с меньшей вероятность влияния на сексуальное здоровье или добавить препарат, способный противодействовать этим побочным эффектам. Кроме того, для лечения побочных эффектов также используются поведенческие методы (психотерапия, секс-терапия) и дополнительные методы (изменение образа жизни, соблюдение диеты, физические упражнения). Наконец, ваш врач может помочь вам открыто поговорить с вашим партнером, чтобы обсудить сексуальное здоровье, а также выявить другие факторы стресса в отношениях, которые могут влиять на близость.
Источники:
1. Sexual Dysfunction Related to Psychotropic Drugs: A Critical Review – Part I: Antidepressants A. La Torre, G. Giuppon, D. Duffy, A. Conca
2. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications
3. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor-Induced Sexual Dysfunction: Current Management Perspectives. Murad Atmaca
4. Angst J. Sexual problems in healthy and depressed persons. Int Clin Psychopharmacol. 1998
5. Bishop JR, Ellingrod VL, Akroush M et al. The association of serotonin transporter genotypes and selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)-associated sexual side effects: possible relationship to oral contraceptives. Hum Psychopharmacol 2009;
6. Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009
7. Reichenpfader U, Gartlehner G, Morgan LC, et al. Sexual dysfunction associated with second-generation antidepressants in patients with major depressive disorder: results from a systematic review with network meta-analysis. Drug Saf. 2014
8. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, Odom DM, Russo PA, Johannes CB. Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire.J Sex Med. 2009
9. Chokka, Pratap R., and Jeffrey R. Hankey. «Assessment and management of sexual dysfunction in the context of depression.» Therapeutic advances in psychopharmacology 8.1(2018)
10. Sexual Dysfunction With Antidepressants – Pathophysiology | Assessment | Management. Dr Sanil Rege
11. Management Strategies for Antidepressant-Related Sexual Dysfunction: A Clinical Approach. Angel L. Montejo, Nieves Prieto, Rubén de Alarcón, Nerea Casado-Espada, Javier de la Iglesia, and Laura Montejo
12. ABC of sexual health / edited by Kevan Wylie. 2015
13. Stanton A.M., Handy A.B., Meston C.M. The Effects of Exercise on Sexual Function in Women. Sex. Med. Rev. 2018
14. Boyarsky BK, Hirschfeld RM. The management of medication-induced sexual dysfunction. Essent Psychopharmacol 2000
15. Keltner NL, McAfee KM, Taylor CL. Mechanisms and treatments of SSRI-induced sexual dysfunction. Perspect Psychiatr Care 2002
16. Batya Swift Yasgur, MA, LSW. Managing Antidepressant-Induced Sexual Dysfunction: A Holistic Approach 2020
17. How Depression Can Affect Sexual Health. Mary Kimmel, MD